Следующая стадия ультразвукового исследования сонной артерии - новые статьи из Японии

01.10.2026

Дорогие коллеги!

Предлагаем Вашему вниманию две новые статьи от наших добрых коллеги из Японии! Публикации посвящены использованию современных подходов при исследовании сонной артерии с применением последних технических возможностей ультразвуковой диагностики и не только! Для наглядности повествования на странице приведены 15 кинопетель и 21 изображение с пояснениями. Приятного чтения!

• Атеросклеротические бляшки в сонной артерии и исследование гемодинамики: важнейшие шаги для интерпретации
• Новые методы исследования поражений внутренней сонной артерии
• Список литературы

Атеросклеротические бляшки в сонной артерии и исследование гемодинамики: важнейшие шаги для интерпретации

Козуэ Саито (Kozue Saito)

Центр лечения инсультов, Отделение неврологии, Медицинский университет Нары (Stroke Center, Department of Neurology, Nara Medical University)

• Методы визуализации и трудности при исследовании нестабильных атеросклеротических бляшек
• Исследование неоваскуляризации бляшки

Методы визуализации и трудности при исследовании нестабильных атеросклеротических бляшек

При ультразвуковом исследовании (далее - «УЗИ») атеросклеротические бляшки могут характеризоваться как гиперэхогенные, изоэхогенные или гипоэхогенные. В этой публикации основное внимание будет уделено гипоэхогенным бляшкам, а также бляшкам нестабильным или имеющим изъязвления.

Часто предполагается, что кальцинированные бляшки в сонной артерии являются стабильными. В таком случае детальное наблюдение может быть затруднено из-за наличия акустической тени. Тем не менее, гипоэхогенные участки бляшек возможно сканировать из различных доступов под разными углами обзора. При компьютерной ангиографии кальцификация окружающая образование отображается в виде характерного симптома ободка (англ. «rim sign»). Отмечается, что кровоизлияние внутри бляшки иногда может присутствовать в областях, соответствующих гипоэхогенным участкам на УЗИ и участкам симптома ободка на изображении в режиме «Чёрная Кровь» (англ. «Black Blood Imaging») при магниторезонансном сканировании (см. Изображение 1).

В одной публикации¹ сообщалось о корреляции между объемом кальцификации и частотой кровоизлияний внутри бляшки. Поэтому этот фактор не следует рассматривать как стабилизирующий, вне зависимости от размера поражения. Согласно другой статье², наличие ободка было связано с более высоким риском кровоизлияния, что подчеркивает важность тщательного наблюдения за кальцифицированными бляшками.

В случае изъязвления бляшки при стенозе сложно одновременно отобразить высокоскоростной поток в стенозированном участке и низкоскоростной поток в участке изъязвления с помощью обычного цветного допплеровского исследования. Однако использование режима детекции потока (англ. «Detective Flow Imaging», далее - «DFI»), разновидности метода микрососудистой визуализации (англ. «Microvascular Flow Imaging», далее - «MVFI»), позволяет преодолеть эти ограничения и чётко отобразить кровоток в обоих участках с меньшим размытием (см. Изображение 2).

Изображение 2. Изъязвлённое поражение. Пунктирная линия - изъязвление, треугольная стрелка - стеноз

Нестабильные бляшки можно условно разделить на подвижные и бляшки типа «медузы» (англ. «jellyfish plaques»). Их трудно обнаружить без тщательного наблюдения. В таких случаях рекомендуется запись кинопетель для возможности повторного просмотра после исследования. В режиме B-flow возможно наблюдать феномен, напоминающий мерцание³, при котором нестабильное поражение как бы подсвечивается и мигает (англ. «B-flow winker»). Похожее явление можно наблюдать и при использовании режима DFI и других методов MVFI. Например, при использовании режима Superb Micro-vascular Imaging (далее - «SMI») такую картину называют симптомом «огненного шара» (англ. «fireball sign»)⁴.

Подвижные бляшки совершают колебательные движения, которые из-за высокой интенсивности ультразвукового сигнала выглядят, как сверкающие отражения. Бляшки типа «медуза» называются так, потому что их движения напоминают плавание медузы, как показано на изображении 3-А. Наличие поражения такого вида связывают с частыми рецидивами инсульта в течение коротких периодов, по-видимому, за-за разрыва бляшки⁵. Действительно, в таком случае можно наблюдать небольшую изъязвлённость, как показано на рис. 3-Б, что свидетельствует о разрыве и считается ситуацией с высокой степенью риска.

Изображение 3. Бляшка типа «медуза»

При мультимодальном исследовании с использованием режима виртуальной сонографии в реальном времени (англ. «Real-time Virtual Sonography», далее - «RVS») синхронизированная визуализация с изображением МРТ позволила выявить кровоизлияние в гипоэхогенной части бляшки (см. Изображение 4).

Исследование неоваскуляризации бляшки

В процессе развития атеросклероза воспалительные реакции запускают высвобождение цитокинов, повреждающих фиброзную мембрану и приводящих к разрыву бляшки. Кроме того, происходит пролиферация тонких и хрупких новообразованных сосудов, которые склонны к разрыву и способствуют возникновению кровоизлияния внутри бляшки. В сочетании с изъязвлением и образованием тромбов это может привести к эмболии. Поэтому выявленная с помощью ультразвука неоваскуляризации считается важным фактором риска нестабильности⁶. В то время как МРТ ограничена по разрешению и возможности визуализации в реальном времени, контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (далее – «КУУЗИ») позволяет четко отобразить изъязвления и определить степень неоваскуляризации, что делает его ценным методом оценки нестабильности бляшки. Ряд проспективных исследований показал, что наличие бляшек с высоким контрастным усилением связано с высокой вероятностью возникновения последующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, вне зависимости от степени стеноза⁷. Это вселяет надежду на то, что в будущем КУУЗИ станет эффективным методом оценки бессимптомных бляшек. Однако, стоит учитывать то, что КУУЗИ в ангиологии не покрывается страховыми программами в Японии, что ограничивает использование метода в рутинной клинической практике.

Кстати, отметим, что неоваскуляризация иногда может визуализироваться и в режиме DFI (см. Изображение 5).

Изображение 5. Васкуляризация бляшки (отмечена треугольными стрелками)

Однако, мы наблюдали случай, когда сигнал, который в режиме DFI казался неоваскуляризацией (см. Изображение 6-А), впоследствии при КУУЗИ оказался потоком в изъязвлении (см. Изображение 6-Б). Так что пока DFI не может считаться полным эквивалентом КУУЗИ, хотя мы и ожидаем дальнейшего развития микродопплеровских технологий.

Изображение 6. Изъязвление бляшки, которое сначала было принято за неоваскуляризацию (выделено пунктирной линией)

Данное исследование проводилось с одобрения этического комитета Медицинского университета Нары и с информированного согласия участников.

Новые методы исследования поражений внутренней сонной артерии

Юта Хагивара (Yuta Hagiwara)

Отделение неврологии, Медицинская школа Университета Святой Марианны (Department of Neurology, St. Marianna University School of Medicine)

• Микродопплеровские технологии и двойной допплер
• Трансоральное ультразвуковое исследование сонной артерии
• Микродопплер на микроконвексном датчике
• Неоваскуляризация

Микродопплеровские технологии и двойной допплер

Микродопплеровская визуализация обеспечивает равномерное прокрашивание просвета сосуда и снижает погрешность оценки по сравнению с обычным допплеровским отображением. Благодаря этому, такие технологии становятся особенно эффективными для выявления рестеноза внутри стента (см. Изображение 7).

Изображение 7. Рестеноз внутри стента (выделен пунктирной линией)

Режим двойного допплера (англ. «Dual Gate Doppler», далее – «DGD») позволяет одновременно получать спектры кровотока из двух разных областей интереса. Здесь особенно ценно то, что в таком режиме можно наблюдать изменение характеристик потока до и после бляшки в реальном времени (см. Изображение 8).

Трансоральное ультразвуковое исследование сонной артерии

Трансоральное ультразвуковое исследование сонной артерии проводится при помощи внутриполостного датчика . Так становится доступной визуализация дистального отдела внутренней сонной артерии (далее – «ВСА»). Такое исследование проводится в положении лёжа на спине, программа полостного датчика переключается на сканирование сонной артерии. Дело в том, что обычные линейные датчики позволяют отобразить лишь проксимальный отдел ВСА, в то время как при трансоральном доступе мы можем видеть ВСА на всём её протяжении.

Датчик вводится в полость рта и прижимается линзой рядом с нёбными миндалинами. При наклоне датчика книзу на экране сканера мы видим участок бифуркации сонной артерии. Наклон кверху позволяет разглядеть средний отдел, который особенно важен при подозрении на расслоение. Дальнейший наклон датчика кверху переводит сектор сканирования на дистальный отдел. На изображении 9 представлено сравнение обычного цветового допплера и микродопплера при таком исследовании. Прокрашивание в режиме DFI чётко совпадает с просветом сосуда почти без эффекта заливки.

Изображение 9. Трансоральное ультразвуковое исследование внутренней сонной артерии

Микродопплер на микроконвексном датчике

Немного расскажем о применении микроконвексного датчика для сканирования сонной артерии. Преимуществом такого зонда (на примере модели C421 от Fujifilm) по сравнению с обычным линейным датчиком является более широкое поле обзора. В случае сложных стенотических поражений (см. Изображение 10) датчик C421 позволяет без особых усилий получить изображение дистального отдела, в то время как оценка стеноза линейным зондом потребовала бы дополнительной сноровки.

Изображение 10. Сложное стенотическое поражение внутренней сонной артерии (выделено пунктирной линией)

На изображении 11 убедительно отображается дистальный отдел датчиком C421 у пациента, прошедшего установку стента. В начале видно выпячивание, после которого стент отчётливо визуализируется от медиального до дистального отделов на всём протяжении и по всей глубине поля обзора. Здесь датчик C421 наглядно показывает свои преимущества перед обычными линейными зондами.

С помощью ультразвука невозможно диагностировать полную окклюзию. Тем не менее, если поражение тщательно обследовано по всей протяженности и при этом кровоток не обнаруживается даже в микродопплеровском режиме - всё это будет являться хорошим основанием для подозрения на полную окклюзию.

Наличие бляшки у начала позвоночной артерии (далее - «ПА») может привести к ишемическому инсульту, поэтому данный участок чрезвычайно важен при исследовании. Микроконвексные датчики особенно хорошо подходят для надключичного доступа. На изображении 12 показано ответвление позвоночной артерии от левой подключичной артерии с небольшим стенозом.

На изображении 13 видна бляшка в сегменте, отходящем от правой брахиоцефальной артерии (далее - «БЦА»).

Неоваскуляризация

Как было сказано в сообщении доктора Саито ранее, неоваскуляризация считается симптомом высокого риска. КУУЗИ считается эффективным инструментом для выявления неоваскуляризации, но в Японии оно не покрывается страховкой в случае сосудистых исследований и поэтому не может использоваться в повседневной клинической практике. В таких случаях потенциальная польза от применения микродопплеровских технологий возрастает ещё больше.

Некоторые случаи неоваскуляризации, выявленные с помощью таких технологий, соответствовали патологическим находкам. Поэтому в умелых руках микродопплер считается достаточно подходящей методикой для выявления васкуляризации бляшек^{8, 9}.

Неоваскуляризация может классифицироваться в зависимости от направления пролиферации микрососудов: при типе E (от лат. «endothelium») васкуляризация идёт со стороны просвета сосуда, а при типе V (от лат. «vasa vasorum») - со стороны сосудистой стенки. На изображении 14 неоваскуляризация типа E показывается в режиме DFI.

Творческое применение различных датчиков и режимов визуализации позволяет лучше исследовать поражения сосудов. Мы должны продолжать работу по внедрению новых ультразвуковых технологий, способствующих повышению эффективности диагностики в ангиологии!

Список литературы

1) Quirijn J. A. van den Bouwhuijsen et al., Coexistence of Calcification, Intraplaque Hemorrhage and Lipid Core within the Asymptomatic Atherosclerotic Carotid Plaque: The Rotterdam Study , Cerebrovascular Diseases, 39(5-6), 2015-4, pp. 319-324;

2) L. B. Eisenmenger et al., Prediction of Carotid Intraplaque Hemorrhage Using Adventitial Calcification and Plaque Thickness on CTA , American Journal of Neuroradiology, 37(8), 2016-8, pp. 1496-1503;

3) Shinji Kume et al., A case of mobile flap in the distal part of the internal carotid artery detected by a microconvex probe and B-flow winker (Winker sign) , Japanese Journal of Medical Ultrasound Technology, 44(3), 2019, pp. 391-397;

4) Yutaka Demura et al., Case series of mobile structures detected vividly by using superb microvascular imaging , European Heart Journal - Case Reports, 6(10), 2022-10;

5) Shinji Kume et al., Vulnerable carotid arterial plaque causing repeated ischemic stroke can be detected with B-mode ultrasonography as a mobile component: Jellyfish sign , Neurosurgical Review, 33(4), 2010-10, pp. 419-430;

6) Waleed Brinjikji et al., Ultrasound Characteristics of Symptomatic Carotid Plaques: A Systematic Review and Meta-Analysis , Cerebrovascular Disease, 40(3-4), 2015-8, pp. 165-174;

7) Liuping Cui et al., Carotid Intraplaque Neovascularization and Future Vascular Events in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis , Frontiers in Pharmacology, 13, 2022-2;

8) Masashi Hoshino et al., Intraplaque Microvascular Flow Signal in Superb Microvascular Imaging and Magnetic Resonance Imaging Carotid Plaque Imaging in Patients with Atheromatous Carotid Artery Stenosis , Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 27(12), 2018-12, pp. 3529-3534;

9) Yuta Hasegawa et al., Carotid Ultrasound Using Superb Microvascular Imaging to Identify Patients Developing In-Stent Restenosis After CAS , Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 31(8), 2022-8.

Данная статья основана на презентации, представленной на одном из семинаров на 98-й Ежегодной Конференции Японского Общества Ультразвуковой Диагностики в Медицине (JSUM 2025). На этой странице изложены краткие содержания выступлений лекторов.

Кстати, мы на этой Конференции были!

Приятного чтения!

Ваша Команда

Для дальнейшего изучения

По ссылкам ниже Вы найдёте дополнительные материалы по теме, такие как клинические изображения, обзор научной литературы, записи лекций и демонстраций (как отечественных, так и зарубежных) и другие публикации.